2019年3月25日某化工公司的特大爆炸事故导致了78个生命的逝去。为吸取这个重大事故教训，原国家安全监管总局组织督导组曾于2018年1月14日至1月19日对江苏省5个城市危险化学品安全生产工作进行了督查，现场检查了18家化工企业，发现了208项安全隐患问题。其中，就包括发生爆炸的公司，在下发的“国家安全监管总局办公厅关于督促整改安全隐患问题的函”（安监总厅管三函〔2018〕27号）中，该公司被列出13项安全隐患。

【案例分析】

  美国俄亥俄州一家金属热处理公司因一系列故意且严重违规行为被OSHA（Occupational Safety and Health Act）即职业安全与健康管理局罚款超过100万美元，并被列入“严重违规强制计划”。

  检查人员发现该公司员工在热处理炉里面进行维保工作时，员工被暴露于空气、热和机械相关危害。

  罚款：132万6367美元 。罚款原因：首先，故意违反以下12条规定：1.执行必要程序以确保受限空间进入安全。2.在员工工作于受限空间时确保空气危害受控。3.在进入受限空间时为员工提供气体测试设备。4.评估受限空间内的气体状况。5.完成安全受限空间进入的许可文件。6.当员工在操作时配置至少一名监护员工在受限空间之外。7.为员工提供受限空间进入培训。8.为员工提供危险能量源培训。9.制定程序以控制潜在的危险能量。10.培训员工电气安全。11.采取措施防止电击。12.为员工提供电气PPE（个人防护用品）。其次，重复违反网上电子提交“工作相关伤害和疾病OHSA表格300A”。最后，严重违反以下21项：1.当员工工作在比下层平面高出4英尺（译者注：约为1.2 m）以上时，为员工提供护栏、安全网或者个人防坠落组件。2.粘贴受限空间危害标识。3.详细说明受限空间进入的允许条件。4.防止员工从溜槽平面开孔坠落。5.在易燃液体储存柜中存放超过120加仑（译者注：约454 L）的易燃液体。6.确保55加仑（译者注：约208 L）易燃液体桶在分装时正确接地。7.制定和实施应急响应计划。8.培训员工如何响应危险物质泄漏。9.培训员工在暴露于危险物料时的相关急救程序。10.在工作场所附近提供洗眼站和淋洗器。11.在有发生化学品灼伤的区域为员工提供合适的急救物品。12.为员工提供合适的PPE（译者注：个人防护用品）。13.实施PPE危害分析。14.培训员工使用PPE。15.确保员工使用合适的眼睛和脸部防护设备。16.培训员工上锁挂牌程序。17.在上锁挂牌程序中包括合适的行动顺序。18.使用合适的机械防护。19.制定和实施危害沟通程序。20.确保危险化学品容器有正确标签。21.针对危险化学品对相关区域员工进行培训。

【机构解读】

  这个工厂貌似违反了34条，但是仔细看的话，你会发现前面12条绝大部分和受限空间管理相关。后面20条很多也是受限空间相关。并且该工厂并没有因为这些问题导致员工伤亡。

  如果仔细分析，还会发现针对该金属热处理公司的检查不是针对受限空间某个点，而是针对整个受限空间管理系统。具体说，它不是只检查有没有制度，或者只检查有没有培训，而是针对受限空间管理的整个系统（人、机、料、法、环构成的系统）进行检查并开出一系列的违规项。包括了受限空间程序的执行、受限空间内危险气体控制、气体测试设备提供、气体状况评估、许可文件、监护员工配备、培训、能量源培训、电气安全、电击防范、个人防护用品等。这是系统安全管理的思路在监管中的体现，只有这样才能督促企业扎扎实实地贯彻系统安全管理。

  国内不少安监的检查往往只针对整个受限空间安全管理的一个点，比如,看一下是否有受限空间的管理制度，进一步可能看看许可表格填写，再有就是看一下是否贴了警示标识标签，对比来看，这样的检查显然是不够的。

【机构论点】

  对比文中开头所提到的问题公司被检查出的13条安全隐患，如果按照系统安全管理的思路进行检查，可能会发现130项甚至更多的隐患。如果130项安全隐患中只发现了13条隐患，并且由于没有足够的“动力”整改，那么其安全状况可想而知。何况，企业如果真要改好，那它实际上不是把这13条，而要把130条或者更多隐患整改好。因此，不乏一些企业把安全隐患的整改变成 “文件整改”，如果这样的现象是一种普遍存在，那么我们没有理由对任何安全检查和整改感到乐观，预防灾难事故重演，很可能会成为泡影。

  总之，如果没有思路和方法的革新，查隐患像隔靴搔痒，并且“严刑峻罚”雷声大雨点小，那安全隐患也将难以被根除。这些，也许对我们的安全检查和管理方式有些启发。

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